Il termine “Rinite” è utilizzato per identificare una malattia infiammatoria della mucosa nasale caratterizzata da congestione, rinorrea, starnutazione e prurito nasale. Essa rappresenta un problema clinico molto frequente che si ritiene che colpisca dal 20% al 40% della popolazione occidentale (1).

Fokkens (1) ha classificato le riniti in forme infettive, allergiche e non allergiche. A quest’ultima categoria appartengono varie forme: occupazionali, medicamentose o iatrogene, ormonali (più comunemente la rinopatia gravidica), eosinofiliche (NARES) e forme idiopatiche (un tempo definite vasomotorie). Di questo ampio e diversificato sottinsieme di riniti, poco, ancora oggi, sappiamo riguardo gli aspetti fisiopatologici ed eziopatogenetici. Sul tema è stata avanzata l’ipotesi di un possibile ruolo del danneggiamento epiteliale della mucosa nasale che aumenterebbe la permeabilità e conseguentemente l’accessibilità a stimoli esterni nei confronti delle terminazioni nervose, dei vasi e delle ghiandole intramucosali. Questa condizione porterebbe di fatto al verificarsi di reazioni iperreattive nasali, con successivo scatenarsi di crisi congestizie e di starnutazione con rinorrea.

Questa ipotesi, pur da tempo sostenuta negli studi pneumologici riguardanti la fisiopatologia dell’asma bronchiale (2), non è tuttavia stata confermata come reale spiegazione circa il meccanismo di origine della rinite non-allergica.

Alcuni studi (3,4,5) hanno correlato la presenza di cellule eosinofiliche nella mucosa nasale e l’insorgenza di forme di rinite non allergica definite comunemente NARES (rinite non allergica a cellularità eosinofila). Secondo alcuni ricercatori (6,7) stimoli irritativi esterni (come ad esempio il fumo di sigaretta, anche passivo) potrebbero determinare l’insorgenza di un pattern infiammatorio mucosale Type-2.

Oltre ai fattori epiteliali e infiammatori, molti Autori (8,9,10,11) hanno studiato possibili meccanismi neurogenici all’origine della rinite non allergica. Si ritiene che le fibre-C possano giocare un ruolo determinante. Le fibre-C veicolano all’interno dei nervi sensitivi stimoli termici e dolorifici e possono essere stimolate da mediatori infiammatori come l’istamina o le bradichinine, ma anche da sostanze irritanti inalate come ad esempio la capsaicina. La loro depolarizzazione determina il rilascio di neuropeptidi come la sostanza P e il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP) con azione vasodilatante e di attivante ghiandolare (1). Tra gli altri meccanismi neurogenici all’origine della rinite non allergica vengono considerati una abnorme attività del sistema parasimpatico o una ridotta attività di quello ortosimpatico (12,13). L’acetilcolina, neurotrasmettitore del sistema parasimpatico, contribuirebbe a stimolare la secrezione ghiandolare, mentre la noradrenalina, neurotrasmettitore del sistema ortosimpatico, determinerebbe principalmente un’azione vasocostrittrice ed un suo ridotto rilascio indirettamente esiterebbe in una vasodilatazione e conseguentemente congestione nasale.

Razionale di terapia

In una ampia metanalisi sulle opzioni terapeutiche della rinite cronica in pazienti con mancato controllo dei sintomi dopo trattamento medico, Fieux et al. (14) valuta una alternativa terapeutica e analizza i risultati ottenuti con la chirurgia (turbinoplastica) e con la stimolazione oscillante cinetica. Le conoscenze attuali in materia di fisiopatologia ci portano a ragionare su diversi potenziali approcci curativi da considerare e personalizzare in base all’ipotesi eziopatogenetica ed al sintomo da controllare.

Trattamento farmacologico

• Steroidi

L’utilizzo di steroidi topici è largamente diffuso nel trattamento della rinite non allergica grazie alla efficacia ed alla bassissima biodisponibilità delle molecole che comporta una sostanziale assenza di effetti collaterali. Sappiamo che l’azione dello steroide si esplica attraverso una duplice modalità: genomica e non genomica (15). Il meccanismo genomico prevede una azione diretta per cui lo steroide entra nella cellula e si lega a un recettore specifico innescando successivamente la trascrizione di geni anti-infiammatori. Il meccanismo genomico prevede anche una azione indiretta per la quale il complesso steroide-recettore blocca l’attività di trascrizione di geni pro-infiammatori. Il meccanismo non genomico viene espletato attraverso il legame dello steroide con recettori di membrana che inducono una stabilizzazione di membrana con riduzione di permeabilità vasale e riduzione dell’edema e dell’infiltrato infiamamtorio.

Nelle forme di rinite non allergica caratterizzate da infiltrazioni infiammatorie cellulari a livello della mucosa nasale (come la NARES) l’utilizzo di questi farmaci si rivela generalmente pertinente ed efficace.

• Anticolinergici

L’ipratropio bromuro è un farmaco ad azione anticolinergica utilizzato principalmente per le proprietà broncodilatatrici nel trattamento dell’asma bronchiale e delle BPCO. La sua azione tuttavia può essere sfruttata anche nel controllo dei sintomi rinitici ed in particolare della rinorrea. Infatti abbiamo spiegato in precedenza come il sistema parasimpatico attraverso il rilascio di acetilcolina (oltre ad altri neurotrasmettitori come la noradrenalina ed il VIP) stimoli l’attività delle ghiandole sierose e sieromucose nasali e come una sua iperattività possa generare una sintomatologia ipersecretiva. Con l’utilizzo di ipratropio bromuro, sfruttando la sua azione anticolinergica, possiamo tentare di ridurre in modo efficace il sintomo rinorrea (16). L’ipratropio bromuro non presenta efficacia nei confronti della congestione nasale e della starnutazione (17).

• Capsaicina

La capsaicina è il principale composto chimico responsabile della piccantezza nei peperoncini del genere Capsicum. Essa agisce stimolando le fibre C del sistema nervoso autonomo e determinando una reazione dolorifica e termica generalmente confusa con senso di bruciore. Alcuni autori (18) hanno dimostrato come la ripetuta stimolazione della mucosa nasale con capsaicina porta ad una progressiva riduzione nella percezione dei sintomi. Il meccanismo con cui questo avviene non è ancora completamente chiarito. 

Trattamento termale

Trattamenti termali inalatori con acque sulfuree o salso-bromo-iodiche, somministrate principalmente mediante irrigazioni nasali o docce nasali micronizzate possono rappresentare un valido supporto nel trattamento delle patologie infiammatorie croniche rinosinusali (19). Esse garantiscono un netto miglioramento della clearence mucociliare e svolgono un’azione antinfiammatoria e decongestionante oltre che mucolitica. Tutto questo si traduce clinicamente in una riduzione dell’impatto dei sintomi sulla qualità di vita dei pazienti e in una maggiore resistenza agli episodi infettivi acuti. L’azione eutrofica ed immunodifensiva delle acque termali risulta perfettamente indicata per trattare quelle forme di rinite non allergica ritenute eziopatogeneticamente associate a distrofia e disfunzione epiteliale.

Turbinoplastica

Nella metanalisi di Fieux et al (14) vengono analizzati molti lavori focalizzati sui risultati chirurgici nelle riniti croniche e non allergiche in particolare. Conosciamo l’efficacia della turbinoplastica con radiofrequenza nei trattamenti di recupero delle riniti non responder a trattamento farmacologico (20). Tuttavia riconosciamo una mancanza di risultati post-chirurgici nel controllo della sintomatologia secretiva, nella starnutazione e nel controllo del prurito nasale. 

Stimolazione oscillante cinetica

Un trattamento di ultima generazione sperimentato per la prima volta nel 2012 (21). Secondo gli Autori che per primi utilizzarono questo sistema, si tratterebbe di una procedura non chirurgica mirata a rimodulare l’attività del sistema nervoso autonomo disfunzionante all’origine della sintomatologia vasomotoria. Ad oggi non risulta ancora chiaro il meccanismo d’azione, ma molti studi hanno riportato dati eccellenti riguardo il controllo dei sintomi, anche sulla lunga distanza (22,23). 

Come si esegue un trattamento mediante stimolazione oscillante cinetica

Il trattamento prevede una stimolazione vibratoria a carico della mucosa nasale di entrambi i turbinati esercitata mediante uno specifico baloon. Il catetere Ozilia (baloon) viene inserito, senza anestesia e previa lubrificazione con medicamento a base di vaselina, nella cavità nasale attraverso il vestibolo e gonfiato con pressione pari a 65 mbar. Il trattamento consiste in vibrazioni meccaniche create utilizzando oscillazioni di pressione regolari (aumentate e diminuite) a una frequenza di 68 Hz. Questa stimolazione detta “oscillante cinetica” viene effettuata per 10 minuti dapprima in fossa nasale destra seguita da una seconda somministrazione di pari tempo in fossa nasale sinistra. Dopo una prima seduta, il trattamento viene ripetuto a distanza di un mese circa. Si tratta di una procedura sostanzialmente priva di significativi effetti collaterali. Solo in alcuni casi potrebbero verificarsi starnuti o una sensazione di parestesia all’arcata mascellare superiore della durata di pochi minuti e con certa regressione spontanea concluso il trattamento. Al termine della procedura il catetere viene rimosso dalla fossa nasale senza necessità di alcuna successiva medicazione (nessun tampone, nessun farmaco). Non è necessaria alcuna terapia analgesica domiciliare. La procedura non richiede che il paziente sia accompagnato.

Schema riassuntivo sui razionali terapeutici in tema di rinite non allergica

Esperienza e considerazioni personali.

Lo schema mostrato in precedenza sintetizza la nostra esperienza nel trattamento delle riniti non allergiche. Riteniamo che mentre i farmaci presentano una azione monodirezionale, diretta ad uno specifico target eziopatogenetico, la stimolazione oscillante cinetica presenta una azione più trasversale rimodulando ed intervendo nel controllo delle dinamiche neurogeniche che si presume siano alla base della patologia ma in parte anche agendo sulla componente infiammatoria cellulare. Diversi studi in proposito confermano quanto sostenuto (22,23,24,25).  La turbinoplastica, al contrario non offre un trattamento diretto a contrastare uno specifico meccanismo eziopatogenetico, ma semplicemente rivolta, seppur molto efficacemente, a controllare un solo sintomo ovvero la congestione. Ecco perché nel nostro schema riassuntivo la consideriamo come trattamento di ultima scelta in caso di fallimento della stimolazione oscillante cinetica. Vista la eterogeneità dei meccanismi d’azione riteniamo ad oggi la stimolazione oscillante cinetica come il trattamento gold standard della rinite non allergica. A questo si aggiunge una sostanziale assenza di effetti collaterali che rendono il trattamento molto gradito ai pazienti e per nulla invasivo.

Juto et al. (21) che per primi descrissero questa modalità terapeutica, pensavano ad una sua applicazione ciclica secondo ripetizioni periodiche ipotizzando una possibile autosomministrazione da parte dei pazienti. Per questo motivo i primi studi sulla stimolazione oscillante cinetica sono tutti caratterizzati da periodi osservazionali molto brevi, e sviluppati con il solo scopo di valutare l’efficacia della procedura nel breve periodo. Con il tempo si è constatata, anche per non trascurabili fattori economici legati ai costi di produzione, l’impossibilità di ricorrervi frequentemente come inizialmente era stato pensato. Diventava pertanto fondamentale capire i risultati sul lungo periodo per valutare l’opportunità ed il senso di proseguire nella proposta di questo trattamento o meno.

Presso la nostra Clinica utilizziamo dal 2021 la stimolazione oscillante cinetica per il trattamento della rinite non allergica. Abbiamo eseguito fino ad oggi 178 trattamenti. Abbiamo raccolto ed analizzato i dati relativi ai risultati del trattamento con stimolazione oscillante cinetica in 38 pazienti dal 2021 al 2023, utilizzando il Mood’s Median Test ed il Test T di Student. Lo scopo principale della nostra analisi è stato verificare l’efficacia della procedura in termini di riduzione dei sintomi a distanza di almeno 3 anni dall’applicazione. I risultati sono stati anche confrontati con quelli dell’unico studio presente in letteratura basato su un periodo di follow up medio lungo (26).

Quanto emerso dalla nostra analisi è stato riportato in 2 pubblicazioni (22,23) del 2026.

Il trattamento mediante stimolazione oscillante cinetica è risultato statisticamente efficace dopo un periodo di 3 anni. È stato infatti riportato un netto miglioramento dei sintomi nella popolazione generale con una lieve prevalenza, anche se non statisticamente significativa, nella popolazione femminile. Abbiamo osservato una maggiore risposta nella popolazione over 40 nel controllo del sintomo congestione, mentre una maggiore risposta degli under 40 nel controllo della sintomatologia ipersecretiva, della starnutazione e della rinorrea. Abbiamo inoltre osservato, in accordo con quanto sostenuto da altri Autori, una risposta decisamente migliore nei pazienti affetti da patologia eosinofilica (NARES). Questo aspetto potrebbe suggerire una possibile interazione fra meccanismi neurogenici e infiammazione cellulare all’origine della rinite non allergica. Per questo motivo abbiamo ipotizzato un potenziale ruolo di alcune tossine eosinofiliche come la neurotossina eosinofilo derivata, già studiata come elemento nella fisiopatologia dell’asma bronchiale e della rinosinusite cronica (27,28), che potrebbe rappresentare il tratto di unione fra le due componenti eziopatogenetiche. Chiaramente si tratta solamente di supposizione da verificare con ulteriori studi, numericamente più consistenti.

La bontà dei risultati ottenuti sul lungo periodo potrebbe portare a sollevare il dubbio sul possibile condizionamento da parte di eventuali terapie svolte nei 3 anni di follow-up. Per questo motivo abbiamo chiesto ai pazienti sottoposti a stimolazione oscillante cinetica di indicare la frequenza di utilizzo di farmaci per il controllo dei sintomi dopo il trattamento nei 3 anni di osservazione. Abbiamo considerato l’utilizzo di steroide topico, steroide orale, antistaminico orale e vasocostrittore. Abbiamo chiesto se dopo il trattamento fosse stato fatto uso di uno o più farmaci con frequenza quotidiana, settimanale, mensile, occasionale o mai. Riportiamo nei grafici sottostanti quanto emerso.

Possiamo osservare che dopo il trattamento il 90% dei pazienti non ha mai utilizzato steroidi orali e un 5% solo occasionalmente. Il 75% non ha mai utilizzato antistaminici ed un ulteriore 10% solo occasionalmente, il 70% non ha utilizzato più vasocostrittori ed un ulteriore 5% solo occasionalmente. Il 40% non ha più utilizzato steroidi topici, un ulteriore 20% solo occasionalmente ed un ulteriore 20% solo una volta al mese. Si tratta evidentemente di un utilizzo molto limitato di farmaci. È evidente alla lettura di questi dati un punto debole ovvero l’assenza di riferimenti sull’utilizzo di farmaci nella fase pre-trattamento. Secondo il nostro punto di vista il problema va letto non solo in rapporto a confronti numerici ma in modo più ampio. Infatti se consideriamo che questi pazienti, affetti da rinite non allergica da almeno 5 anni, giungono al trattamento con stimolazione oscillante cinetica dopo il fallimento di tutte le altre terapie mediche (steroidi, antistaminici, vasocostrittori), possiamo assumere che i risultati nel controllo dei sintomi con la stimolazione oscillante cinetica non possano essere stati condizionati da eventuali terapienel follow-up, in quanto le stesse, assunte in precedenza, non avevano dato alcun risultato. 

Rappresentazione grafica dei nostri risultati

Impatto dei sintomi nelle popolazioni per età a 3 anni dalla fine del trattamento

Impatto dei sintomi nelle popolazioni per endotipo a 3 anni dalla fine del trattamento

Abbiamo osservato una netta differenza di risultati fra la popolazione con flogosi della mucosa nasale ad endotipo eosinofilico e quella ad endotipo non eosinofilico. La prima risponde meglio al trattamento. 

Conclusioni

La rinite non allergica rappresenta una patologia molto diffusa nel mondo occidentale con un elevato impatto sulla qualità di vita. Molti dei suoi aspetti fisiopatologici sono ancora da chiarire e non esiste attualmente un approccio terapeutico standardizzato. Tra le varie opzioni terapeutiche, la più recente ed innovativa è rappresentata dalla stimolazione oscillante cinetica. Si tratta di un sistema molto sicuro e privo di significativi effetti collaterali che consente un soddisfacente controllo dei sintomi anche dopo diversi anni dal trattamento. I pazienti con presenza di eosinofili nella mucosa nasale sembrerebbero i migliori candidati al trattamento.

Conflitto d’interesse

Gli autori dichiarano assenza di conflitto d’interesse

Bibliografia:

1. Fokkens W J: Thoughts on the pathophysiology of nonallergic rhinitis. Current allergy and asthma reports 2002; 2(3): 203-209.

2. Amin K, Lúdvíksdóttir D, Janson C, Nettelbladt O, Björnsson E, Roomans GM, Boman G, Sevéus L, Venge P. Inflammation and structural changes in the airways of patients with atopic and nonatopic asthma. BHR Group. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec;162(6):2295-301. doi: 10.1164/ajrccm.162.6.9912001. PMID: 11112154.

3. Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN. "Nonallergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome): clinical and immunologic presentation." Journal of Allergy and Clinical Immunology 67.4 (1981): 253-262.

4. Powe DG, Huskisson RS, Carney AS, Jenkins D, Jones NS. Evidence for an inflammatory pathophysiology in idiopathic rhinitis. Clin Exp Allergy. 2001 Jun;31(6):864-72. doi: 10.1046/j.1365-2222.2001.01106.x. PMID: 11422150.

5. Blom HM, Godthelp T, Fokkens WJ, Klein Jan A, Holm AF, Vroom TM, Rijntjes E. Mast cells, eosinophils and IgE-positive cells in the nasal mucosa of patients with vasomotor rhinitis. An immunohistochemical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1995;252 Suppl 1:S33-9. doi: 10.1007/BF02484432. PMID: 7537565.

6. Vinke JG, Klein JA, Severijnen LW, Fokkens WJ. Passive smoking causes an ‘allergic’cell infiltrate in the nasal mucosa of non-atopic children. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 1999: 51(2), 73-81.

7. Villar MT, Holgate ST. IgE, smoking and lung function. Clin Exp Allergy. 1995 Mar;25(3):206-9. doi: 10.1111/j.1365-2222.1995.tb01030.x. PMID: 7788566.

8. Sanico A, Togias A. Noninfectious, nonallergic rhinitis (NINAR): considerations on possible mechanisms. American Journal of Rhinology. 1998: 12.1: 65-72.

9. Baraniuk JN. Sensory, parasympathetic, and sympathetic neural influences in the nasal mucosa. J Allergy Clin Immunol. 1992 Dec;90(6 Pt 2):1045-50. doi: 10.1016/0091-6749(92)90121-h. PMID: 1460206.

10. Baraniuk JN. Neuropeptides. Am J Rhinol. 1998; 12(1): 9-16.

11. Philip G, Baroody FM, Proud D, Naclerio RM, Togias AG. The human nasal response to capsaicin. J Allergy Clin Immunol. 1994 Dec;94(6 Pt 1):1035-45. doi: 10.1016/0091-6749(94)90122-8. PMID: 7798536.

12. Jaradeh SS, Smith TL, Torrico L, Prieto TE, Loehrl TA, Darling RJ, Toohill RJ. Autonomic nervous system evaluation of patients with vasomotor rhinitis. Laryngoscope. 2000 Nov;110(11):1828-31. doi: 10.1097/00005537-200011000-00012. PMID: 11081594.

13. Fernandes CM. Bilateral transnasal vidian neurectomy in the management of chronic rhinitis. J Laryngol Otol. 1994 Jul;108(7):569-73. doi: 10.1017/s0022215100127458. PMID: 7930892.

14. Fieux M, Carsuzaa F, Nourredine M, Alexandru M, Giroudon C, Bartier S, et al. Surgical and instrumental options for chronic rhinitis: A systematic review and PRISMA meta-analysis. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck Diseases, 2023: 140(6), 279-287.

15. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, Cohen N, Cervin A, Douglas R, Gevaert P, Georgalas C, Goossens H, Harvey R, Hellings P, Hopkins C, Jones N, Joos G, Kalogjera L, Kern B, Kowalski M, Price D, Riechelmann H, Schlosser R, Senior B, Thomas M, Toskala E, Voegels R, Wang de Y, Wormald PJ. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2012 Mar;50(1):1-12. doi: 10.4193/Rhino12.000. PMID: 22469599.

16. Malmberg H, Grahne B, Holopainen E, Binder E. Ipratropium (Atrovent) in the treatment of vasomotor rhinitis of elderly patients. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1983 Aug;8(4):273-6. doi: 10.1111/j.1365-2273.1983.tb01441.x. PMID: 6228347.

17. Dockhorn R, Aaronson D, Bronsky E, Chervinsky P, Cohen R, Ehtessabian R, et al. Ipratropium bromide nasal spray 0.03% and beclomethasone nasal spray alone and in combination for the treatment of rhinorrhea in perennial rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 1999; 82(4): 349-59.

18. Blom HM, Van Rijswijk JB, Garrelds IM, Mulder PG, Timmermans T, Gerth van Wijk R. Intranasal capsaicin is efficacious in non-allergic, non-infectious perennial rhinitis. A placebo-controlled study. Clin Exp Allergy. 1997 Jul;27(7):796-801. doi: 10.1046/j.1365-2222.1997.670842.x. PMID: 9249272.

19. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, Toppila-Salmi S, Bernal-Sprekelsen M, Mullol J, Alobid I, Terezinha Anselmo-Lima W, Bachert C, Baroody F, von Buchwald C, Cervin A, Cohen N, Constantinidis J, De Gabory L, Desrosiers M, Diamant Z, Douglas RG, Gevaert PH, Hafner A, Harvey RJ, Joos GF, Kalogjera L, Knill A, Kocks JH, Landis BN, Limpens J, Lebeer S, Lourenco O, Meco C, Matricardi PM, O'Mahony L, Philpott CM, Ryan D, Schlosser R, Senior B, Smith TL, Teeling T, Tomazic PV, Wang DY, Wang D, Zhang L, Agius AM, Ahlstrom-Emanuelsson C, Alabri R, Albu S, Alhabash S, Aleksic A, Aloulah M, Al-Qudah M, Alsaleh S, Baban MA, Baudoin T, Balvers T, Battaglia P, Bedoya JD, Beule A, Bofares KM, Braverman I, Brozek-Madry E, Richard B, Callejas C, Carrie S, Caulley L, Chussi D, de Corso E, Coste A, El Hadi U, Elfarouk A, Eloy PH, Farrokhi S, Felisati G, Ferrari MD, Fishchuk R, Grayson W, Goncalves PM, Grdinic B, Grgic V, Hamizan AW, Heinichen JV, Husain S, Ping TI, Ivaska J, Jakimovska F, Jovancevic L, Kakande E, Kamel R, Karpischenko S, Kariyawasam HH, Kawauchi H, Kjeldsen A, Klimek L, Krzeski A, Kopacheva Barsova G, Kim SW, Lal D, Letort JJ, Lopatin A, Mahdjoubi A, Mesbahi A, Netkovski J, Nyenbue Tshipukane D, Obando-Valverde A, Okano M, Onerci M, Ong YK, Orlandi R, Otori N, Ouennoughy K, Ozkan M, Peric A, Plzak J, Prokopakis E, Prepageran N, Psaltis A, Pugin B, Raftopulos M, Rombaux P, Riechelmann H, Sahtout S, Sarafoleanu CC, Searyoh K, Rhee CS, Shi J, Shkoukani M, Shukuryan AK, Sicak M, Smyth D, Sindvongs K, Soklic Kosak T, Stjarne P, Sutikno B, Steinsvag S, Tantilipikorn P, Thanaviratananich S, Tran T, Urbancic J, Valiulius A, Vasquez de Aparicio C, Vicheva D, Virkkula PM, Vicente G, Voegels R, Wagenmann MM, Wardani RS, Welge-Lussen A, Witterick I, Wright E, Zabolotniy D, Zsolt B, Zwetsloot CP. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464. doi: 10.4193/Rhin20.600. PMID: 32077450.

20. Capelli M, Gatti P. Turbinoplasty as recovery surgery in patients with chronic nasal respiratory obstruction refractory to drug treatment. Otorhinolaryngology; 2022: 72 (4), 160-165.

21. Juto JE, Axelsson M. Kinetic oscillation stimulation as treatment of non-allergic rhinitis: an RCT study. Acta oto-laryngologica 2014; 134(5): 506-512.

22. Capelli M. Kinetic oscillation stimulation (KOS) as treatment of non-allergic rhinitis: 3-year results and literature review. Pan Arab Journal of Rhinology 2026;15 (2), 10.

23. Capelli M. Long-term results of kinetic oscillating stimulation (KOS) in the treatment of non-allergic rhinitis. European Journal of Rhinology and Allergy 2026; 9(2), 105-111.

24. Monti G, Seccia V, Berrettini S, Picariello M, Gramellini G, Dragonetti AG et al. Clinical Results of Kinetic Oscillation Stimulation (K.O.S.) in Non-Allergic Rhinitis. J Clin Res Med 2022; 5(3): 1–4.

25. Businco LDR, Radici M, Longo P, Carru F, Businco ADR. Effectiveness of Kinetic Oscillation Stimulation Treatment in Persistent Moderate-severe Allergic Rhinitis Compared to Medical Therapy. J Otolaryngol Res & Rep. 2023; 112 (2): 2-5.

26. Sainio S, Blomgren K, Laulajainen-Hongisto A, Lundberg M. "The effect of single kinetic oscillation stimulation treatment on nonallergic rhinitis." Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2023; 8(2): 373-379.

27. Takeshi Tsuda, Yohei Maeda, Masayuki Nishide, Shohei Koyama, Yoshitomo Hayama, Satoshi Nojima, Hyota Takamatsu, Daisuke Okuzaki, Yuhei Kinehara, Yasuhiro Kato, Takeshi Nakatani, Sho Obata, Hitoshi Akazawa, Takashi Shikina, Kazuya Takeda, Masaki Hayama, Hidenori Inohara, Atsushi Kumanogoh, Eosinophil-derived neurotoxin enhances airway remodeling in eosinophilic chronic rhinosinusitis and correlates with disease severity, International Immunology, Volume 31, Issue 1, January 2019, Pages 33–40, https://doi.org/10.1093/intimm/dxy061.

28. Huang X, Liu Z, Bleier BS, Song Y, Wu D. Association of mucus eosinophil-derived neurotoxin levels with disease control status in patients with chronic rhinosinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281:4191-4199. doi:10.1007/s00405-024-08695-w.